MODÈLES DES FORMULAIRES RELATIFS À L’INFORMATION ET AU CONSENTEMENT DE LA FEMME ENCEINTE À LA RÉALISATION D’UN OU DE PLUSIEURS EXAMENS PERMETTANT D’ÉVALUER LE RISQUE QUE L’EMBRYON OU LE FŒTUS PRÉSENTE UNE AFFECTION SUSCEPTIBLE DE MODIFIER LE DÉROULEMENT OU LE SUIVI DE LA GROSSESSE

1. Modèle du formu­laire pour les examens de biochi­mie portant sur les marqueurs sériques

mater­nels mention­nés au 1° du I de l’ar­ticle R. 2131–1 du code de la santé publique

Je sous­si­gnée ………………..

atteste avoir reçu,

du méde­cin ou de la sage-femme (*) (nom, prénom) ………………..

au cours d’une consul­ta­tion médi­cale en date du ………………..

des infor­ma­tions sur l’exa­men des marqueurs sériques mater­nels dont je souhaite béné­fi­cier :

― cet examen permet d’éva­luer le risque que l’en­fant à naître soit atteint d’une mala­die d’une parti­cu­lière gravité, notam­ment la triso­mie 21 ;

― une prise de sang est réali­sée au cours d’une période précise de la gros­sesse ;

― un calcul de risque de triso­mie 21 est effec­tué ; il prend notam­ment en compte les données de l’écho­gra­phie préna­tale du premier trimestre, lorsque ces résul­tats sont dispo­nibles et que les mesures écho­gra­phiques sont esti­mées fiables ;

― le résul­tat est toujours exprimé en risque pour l’en­fant à naître d’être atteint de la mala­die. Ce risque ne permet pas à lui seul d’en établir le diagnos­tic ;

― le résul­tat du calcul de risque me sera rendu et expliqué par le méde­cin pres­crip­teur ou un autre prati­cien ayant l’ex­pé­rience du dépis­tage préna­tal :

― si le risque est faible, il n’écarte pas complè­te­ment la possi­bi­lité pour le fœtus d’être atteint de triso­mie 21 ou d’une autre affec­tion ;

― si le risque est élevé, un prélè­ve­ment (de liquide amnio­tique, de villo­si­tés choriales ou de sang fœtal) me sera proposé. Seul le résul­tat du caryo­type fœtal permet­tra de confir­mer ou non l’exis­tence de l’af­fec­tion. Les risques, les contraintes et les éven­tuelles consé­quences de chaque tech­nique de prélè­ve­ment me seront expliqués.

Je consens à la réali­sa­tion du dosage des marqueurs sériques mater­nels.

Le dosage des marqueurs sériques mater­nels sera effec­tué dans un labo­ra­toire de biolo­gie médi­cale auto­risé par l’agence régio­nale de santé à les pratiquer.

L’ori­gi­nal du présent docu­ment est conservé dans mon dossier médi­cal.

Une copie de ce docu­ment m’est remise ainsi qu’au prati­cien devant effec­tuer les dosages biolo­giques et, le cas échéant, le calcul de risque.

Le labo­ra­toire de biolo­gie médi­cale dans lequel exerce le prati­cien ayant effec­tué les dosages et, le cas échéant, le calcul de risque conserve ce docu­ment dans les mêmes condi­tions que le compte rendu de l’exa­men.

Date : ………………..

Signa­ture du méde­cin

ou de la sage-femme

Signa­ture de l’in­té­res­sée

(*) Rayez la mention inutile.

MODÈLE DU FORMULAIRE RELATIF AU REFUS DE LA FEMME ENCEINTE DE RECEVOIR DES INFORMATIONS PORTANT NOTAMMENT SUR LES OBJECTIFS, LES MODALITÉS, LES RISQUES, LES LIMITES ET LE CARACTÈRE NON OBLIGATOIRE DES EXAMENS PERMETTANT D’ÉVALUER LE RISQUE QUE LE FŒTUS PRÉSENTE UNE AFFECTION SUSCEPTIBLE DE MODIFIER LE DÉROULEMENT OU LE SUIVI DE LA GROSSESSE OU DES EXAMENS À VISÉE DE DIAGNOSTIC

 

Je sous­si­gnée ………………..

atteste avoir été infor­mée,

par le méde­cin ou la sage-femme (*) (nom, prénom) ………………..

au cours d’une consul­ta­tion médi­cale en date du

― de la possi­bi­lité de recou­rir à des examens permet­tant d’éva­luer le risque que le fœtus présente une affec­tion suscep­tible de modi­fier le dérou­le­ment ou le suivi de la gros­sesse (*) ;

― de la possi­bi­lité de recou­rir à des examens à visée de diagnos­tic (*).

Je ne souhaite pas rece­voir d’in­for­ma­tions portant sur ces examens que je ne souhaite pas effec­tuer.

L’ori­gi­nal du présent docu­ment est conservé dans mon dossier médi­cal.

Une copie de ce docu­ment m’est remise.

Date : ………………..

Signa­ture du méde­cin

ou de la sage-femme

Signa­ture de l’in­té­res­sée

(*) Rayez la mention inutile.