
Consentement à la réalisation d’échographies obstétricales et fœtales de diagnostic
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MODÈLES DES FORMULAIRES RELATIFS À L’INFORMATION ET AU CONSENTEMENT DE LA FEMME ENCEINTE À LA RÉALISATION D’UN OU DE PLUSIEURS EXAMENS PERMETTANT D’ÉVALUER LE RISQUE QUE L’EMBRYON OU LE FŒTUS PRÉSENTE UNE AFFECTION SUSCEPTIBLE DE MODIFIER LE DÉROULEMENT OU LE SUIVI DE LA GROSSESSE
1. Modèle du formulaire pour les examens de biochimie portant sur les marqueurs sériques
maternels mentionnés au 1° du I de l’article R. 2131–1 du code de la santé publique
Je soussignée ………………..
atteste avoir reçu,
du médecin ou de la sage-femme (*) (nom, prénom) ………………..
au cours d’une consultation médicale en date du ………………..
des informations sur l’examen des marqueurs sériques maternels dont je souhaite bénéficier :
― cet examen permet d’évaluer le risque que l’enfant à naître soit atteint d’une maladie d’une particulière gravité, notamment la trisomie 21 ;
― une prise de sang est réalisée au cours d’une période précise de la grossesse ;
― un calcul de risque de trisomie 21 est effectué ; il prend notamment en compte les données de l’échographie prénatale du premier trimestre, lorsque ces résultats sont disponibles et que les mesures échographiques sont estimées fiables ;
― le résultat est toujours exprimé en risque pour l’enfant à naître d’être atteint de la maladie. Ce risque ne permet pas à lui seul d’en établir le diagnostic ;
― le résultat du calcul de risque me sera rendu et expliqué par le médecin prescripteur ou un autre praticien ayant l’expérience du dépistage prénatal :
― si le risque est faible, il n’écarte pas complètement la possibilité pour le fœtus d’être atteint de trisomie 21 ou d’une autre affection ;
― si le risque est élevé, un prélèvement (de liquide amniotique, de villosités choriales ou de sang fœtal) me sera proposé. Seul le résultat du caryotype fœtal permettra de confirmer ou non l’existence de l’affection. Les risques, les contraintes et les éventuelles conséquences de chaque technique de prélèvement me seront expliqués.
Je consens à la réalisation du dosage des marqueurs sériques maternels.
Le dosage des marqueurs sériques maternels sera effectué dans un laboratoire de biologie médicale autorisé par l’agence régionale de santé à les pratiquer.
L’original du présent document est conservé dans mon dossier médical.
Une copie de ce document m’est remise ainsi qu’au praticien devant effectuer les dosages biologiques et, le cas échéant, le calcul de risque.
Le laboratoire de biologie médicale dans lequel exerce le praticien ayant effectué les dosages et, le cas échéant, le calcul de risque conserve ce document dans les mêmes conditions que le compte rendu de l’examen.
Date : ………………..
Signature du médecin
ou de la sage-femme
Signature de l’intéressée
(*) Rayez la mention inutile.
MODÈLE DU FORMULAIRE RELATIF AU REFUS DE LA FEMME ENCEINTE DE RECEVOIR DES INFORMATIONS PORTANT NOTAMMENT SUR LES OBJECTIFS, LES MODALITÉS, LES RISQUES, LES LIMITES ET LE CARACTÈRE NON OBLIGATOIRE DES EXAMENS PERMETTANT D’ÉVALUER LE RISQUE QUE LE FŒTUS PRÉSENTE UNE AFFECTION SUSCEPTIBLE DE MODIFIER LE DÉROULEMENT OU LE SUIVI DE LA GROSSESSE OU DES EXAMENS À VISÉE DE DIAGNOSTIC
Je soussignée ………………..
atteste avoir été informée,
par le médecin ou la sage-femme (*) (nom, prénom) ………………..
au cours d’une consultation médicale en date du
― de la possibilité de recourir à des examens permettant d’évaluer le risque que le fœtus présente une affection susceptible de modifier le déroulement ou le suivi de la grossesse (*) ;
― de la possibilité de recourir à des examens à visée de diagnostic (*).
Je ne souhaite pas recevoir d’informations portant sur ces examens que je ne souhaite pas effectuer.
L’original du présent document est conservé dans mon dossier médical.
Une copie de ce document m’est remise.
Date : ………………..
Signature du médecin
ou de la sage-femme
Signature de l’intéressée
(*) Rayez la mention inutile.